Nelle settimane di massima crisi ed emergenza Covid-19 nei reparti di terapia intensiva, intasati nel Nord Italia, pochi al Sud, si è aperto un dibattito nella comunità medico-sanitaria riguardante l’accesso dei pazienti alle cure in condizioni limitate. Non è un mistero che spesso i medici, soprattutto nella martoriata Lombardia, si sono trovati nella tormentata condizione di dover decidere a chi dare priorità nella cura. Una scelta dolorosa, che spesso ha sancito la vita o la morte delle persone. Nei giorni scorsi il Comitato nazionale per la bioetica (Cnb) ha approvato un documento in cui afferma che, quando ci si trova in una situazione come quella attuale, di grave carenza di risorse, il “criterio clinico” è il più adeguato punto di riferimento per l’allocazione delle risorse medesime.
Ogni altro criterio di selezione, quale ad esempio l’età anagrafica, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, è ritenuto dal Comitato eticamente inaccettabile. Lucio Romano, medico, accademico e senatore della Repubblica nella XVII legislatura, fa parte del Comitato nazionale per la bioetica. Gli abbiamo chiesto i motivi che hanno indotto il Cnb ad assumere tale decisione e come l’emergenza Covid-19 possa cambiare il sistema sanitario.
Senatore Romano, sono stati segnalati casi concreti e reali da cui il Cnb è partito e che lo hanno indotto ad approvare il documento, precisando a quale criterio un medico si deve attenere quando è costretto a scelte difficili?
“Il Cnb ha voluto dare una risposta ai principali e drammatici interrogativi che la pandemia ci ha posto dolorosamente. Angoscianti decisioni che hanno segnato questo tempo. Dilemmi a cui far fronte da parte di medici e operatori sanitari in una disperata lotta contro un virus nuovo e imprevedibile, anche per gli improvvisi aggravamenti e le temibili complicazioni. Ricordo i principali. In condizioni di carenza di risorse qual è il criterio da seguire per l’assistenza ai pazienti affetti da Coronavirus? Esistono dei criteri di selezione e quali sono prioritari? Quale differenza tra il classico triage in pronto soccorso e, invece, il triage in emergenza pandemica? Chi assistere in terapia intensiva, chi ventilare in situazioni di scarsità di risorse disponibili? Il documento è stato approvato nella consapevolezza di poter offrire un contributo doveroso a un dibattito, anche lacerante, che si è aperto sulla base delle cronache di questi giorni e che si è sviluppato, con contrapposte analisi, a seguito delle raccomandazioni della Società italiana di anestesia e rianimazione. Giustizia, equità e solidarietà sono i principi di riferimento che il Cnb ritiene fondamentali nell’allocazione delle risorse, anche perché suffragati dai fondamentali della nostra Costituzione, quali il diritto alla tutela della salute, il principio di uguaglianza e il dovere di solidarietà, e dal criterio universalistico ed egualitario del Servizio sanitario nazionale”.
A proposito del Ssn, in una nota del documento si afferma che, nel tempo, è andato trasformandosi di fatto in un insieme di Servizi sanitari regionali, comportando in tal modo un’inaccettabile disuguaglianza tra i cittadini, a seconda della regione in cui risiedono. Quindi il federalismo sulla sanità ha fallito?
“Certamente il regionalismo ha palesato evidenti incongruenze e incredibili difformità anche per i vari provvedimenti assunti, sia nella fase 1 che nella futura fase 2 della pandemia. Non sono di oggi queste criticità, già rilevate da tempo anche in recenti dibattiti sul cosiddetto regionalismo differenziato. Il diritto alla salute è costituzionalmente riconosciuto tuttavia non è sostenibile che si realizzi in maniera così difforme tra 20 regioni. Ossia 20 Servizi sanitari ‘regionali’. È una contraddizione evidente. Il Cnb, nell’affrontare la riflessione, ha inteso rimarcare come nella nostra Carta costituzionale siano presenti principi fondamentali che costituiscono un valido orientamento. In particolare, l’articolo 32, in cui si parla della salute come ‘fondamentale diritto dell’individuo’ e ‘interesse della collettività’, l’articolo 2, che riconosce e garantisce il dovere di solidarietà e l’articolo 3, che contempla il principio di eguaglianza, costituiscono dei punti di riferimento irrinunciabili per la relazione di cura, anche quando questa venga promossa in condizioni di criticità estrema come quelle attuali”.
Sempre in una nota si parla di un ridimensionamento del ruolo della medicina di base e del territorio. Auspica un maggiore coinvolgimento dei medici di base, non solo per l’emergenza Covid-19?
“La medicina del territorio è fondamentale. Non si può ritenere che tutto debba ricadere sull’assistenza ospedaliera perché ciò significa costi elevatissimi, sovraccarichi insostenibili e riduzione della qualità delle prestazioni. L’esperienza, tragica, della Lombardia lo ha evidenziato a fronte, poi, di una programmazione sanitaria dove i servizi più onerosi sono ricaduti sulla sanità pubblica”.
A proposito di medicina del territorio, per l’emergenza Covid-19 sono state create le Usca ma sembra che in Campania stiano lavorando a macchia di leopardo. La stessa Asl di Caserta le cita in un documento, ma non le dà quella valenza operativa simile agli altri organi nati per fronteggiare il virus. Com’è adesso la situazione?
“Le Unità speciali di continuità assistenziale, una per ogni 50mila abitanti, hanno il compito della gestione domiciliare dei pazienti affetti da Coronavirus che non necessitano di ricovero ospedaliero. Nello specifico, il medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta o il medico di continuità assistenziale, a seguito del primo triage telefonico, devono comunicare all’Usca il nominativo e l’indirizzo dei pazienti per lo svolgimento delle specifiche attività. Tuttavia, l’applicazione del decreto che le ha istituite non è omogenea in tutto il territorio nazionale e in alcuni territori le Usca sono carenti, se non assenti. Il Coronavirus porta molte persone ad arrivare in pronto soccorso con situazioni pregresse di febbre, tosse, dispnea e altre tipologie di malessere. La tempestività nei controlli, il monitoraggio e il possibile ricorso a trattamenti sono essenziali anche per tentare di arrestare il processo infiammatorio dei polmoni che, in alcuni casi, precipita rapidamente nella sua forma più grave, irreparabile e mortale. Quindi, gli obiettivi della procedura con le Usca sono: cercare di ridurre la durata e la gravità della malattia; alleggerire il carico dei pronto soccorso; intercettare precocemente e il più rapidamente possibile le persone che possono evolvere verso l’insufficienza respiratoria. Principali destinatari saranno primariamente quelle persone che, per età avanzata o per quadro clinico fornito dal medico di famiglia, potrebbero evolvere in modo più problematico. Con il collega Ercole Rossi, anestesista-rianimatore, abbiamo lanciato un appello, ripreso dai media a livello nazionale, per un corretto e diffuso ricorso alle Usca. Pochi giorni orsono oltre 100 sindaci lombardi, compreso il sindaco di Milano Beppe Sala, hanno segnalato le gravi incongruenze circa le Usca per curare i malati Covid-19 a domicilio. Le Usca sono fondamentali per la vita delle persone, anche per i prossimi tempi”.
Tornando al documento l’unico che non ha espresso il voto favorevole è stato il professor Maurizio Mori, secondo il quale il Cnb a parole afferma di affrontare il problema del triage o della scelta dei pazienti da sottoporre a trattamenti intensivi, ma in realtà lascia l’ultima parola al giudizio clinico individuale senza dare indicazioni precise. Cosa risponde a ciò?
“La risposta è netta. Il grado di urgenza rappresenta il criterio prioritario per il trattamento e, pertanto, l’attualità della situazione clinica deve necessariamente coniugarsi con la sua appropriatezza. Certo, altri fattori sono ordinariamente presi in considerazione quali ad esempio la comorbilità (la coesistenza di più patologie in uno stesso individuo n.d.r.) o lo stato terminale. L’età, a sua volta, è un parametro che viene preso in considerazione per la correlazione con la valutazione clinica attuale e la prognosi ma non è l’unico e nemmeno quello prioritario. In sintesi, si sottolinea l’inaccettabilità di ogni altro criterio che escluda l’assistenza alla persona per l’appartenenza a una categoria stabilita aprioristicamente. Con il parere che abbiamo approvato, affermiamo decisamente la nostra opposizione a ogni preordinata discriminazione”.
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